Por favor mande la forma completa por FAX a Rocío: (201) 652-0721
Nombre: __________________________________ Fecha de Hoy: ____________________
Dirección Postal: _____________________________________________________________
Teléfono: CASA ___________ CELLULAR ____________ TRABAJO ____________
Por favor complete la siguiente pagina de información con todas las personas viviendo en su casa con una licencia de manejo. Esto incluye a personas que tienen su propio seguro.
Nombre Fecha # Seg. Social # Licencia Stado M/F Ano Estado
Nacimiento Licenciado Civil
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Información del vehiculo:
Ano Compañía Modelo # de VIN Millas a trabajar Conductor Primario
#1 ___________________________________________________________________________
#2 ___________________________________________________________________________
#3 ___________________________________________________________________________
#4 ___________________________________________________________________________
Tipos de protectors:
Roturas (ABS) Bolsa de Aire Parqueado Fuego & Robo Colisión
Calle/Garaje Vandalismo
#1 ___________________________________________________________________________
#2 ___________________________________________________________________________
#3 ___________________________________________________________________________
#4 ___________________________________________________________________________
Algún vehiculo se usa para negocios o para cultivar? NO ___ SI ___ -Cual? _______________
Usted actualmente tiene seguro? SI ___ NO ___ -Cuando se termino su seguro: ____________
Nombre de Seguro ________________ Su seguro le cancelo su ultima póliza? _______________
Razón de cancelo (Circule uno) No-Pago No renovación Otro: ________________________
Por favor liste demandas o accidenta en los últimos cinco anos por cualquier conductor en su póliza. ________________________________________________________________________
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Como se entero de nuestra agencia? ________________________________________________
Todas las pólizas serán quotadas con limites de 100/300/50 y $500 deducible para colisión y comprensivo limite derecho de demanda, $250,000 limite PIP con $250 deducible y #5 PIP adicional.
NECESITAMOS UN ORDEN DE LOS RESULTADOS DE SEGURO. POR FAVOR INICIAL DONDE LOCALIZADO POR PERMISO A PEDIR ESTE DOCUMENTO.
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