APLICACIÓN DE CONDOMINIO
Favor de devolver por fax a Rocío al (201) 652-0721
Fecha Efectivo: ________________ Fecha De Hoy: ______________
Nombre como aparece en el contrato: _____________________________________________
_____________________________________________
Fecha de Nacimiento del Dueño: _________ Fecha de Nacimiento de Co-Dueño: ________
Seguro Social del Dueño: ______________ Seguro Social del Co-Dueño: _______________
Ocupación del Dueño: _________________ Ocupación del Co-Dueño: __________________
Dirección Postal: ____________________________________________________________
Dirección de Local (si diferente): ________________________________________________
Numero de Teléfono(s): Casa_____________ Celular____________ Trabajo____________
Compañía de Hipoteca: _______________________________________________________
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Costo de Hipoteca $_____________ La cuenta va al Asegurado o al Acreedor (Circule uno)
Nueva Compra: Si ____ Si si, Valor de mercado: $____________
No ____ Si no, Nombre de Compañía y numero de póliza #_____________
Cobertura para la Unidad - Póliza Anterior: $ _______________________________________
Limite de la responsabilidad en la Póliza Anterior: $___________________________________
Su póliza anterior se el a: Cancelado ____ No-Renueva ____ Si si, Favor explique al razón: ___
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Día en que su cobertura se le cancela: __________
Cantidad Solicitada - Cobertura para la Unidad del Dueño: $ ____________________________
Cantidad Solicitada - Perdida de Cobertura: $ _______________________________________
Cantidad Solicitada - Contenidas: $ _______________________________________________
Cantidad Solicitada - De Responsabilidad: $ ________________________________________
Cantidad de Deducible: $100__ $250__ $500__ $1,000__ $1,500__ $2,000__
Residencia: Primaria ___ Estacional ___ Ocupación: Dueño __________ Inquilino ________
Año Construida: ______ Tipo de Construcción: Marco ____ Albañilería ___
Ano de Renovaciones: Cañería ____ Electricidad ____ Calefacción ____ Techo____
Tipo de Calefacción: Gas____ Petróleo: ____ Bomba de Sumidero: Si ___ No ___
Si tienes petróleo, ¿Adonde esta el tanque localizado? Sobre la tierra ___ Debajo de la tierra___
Tipo de Alarma: Local ____ Directo ____ Central ____
Perros o Animales Exótico: Si __ No __ Si si, por favor describa tipo de Animal: ____________
Cobertura para pertenencias personales: Si ___ No ___ Si si, por favor mande descripción: __________________________________________________________________________
Algún negocio realizado en el local: Si ___ No ___
Algún empleado viviendo en la casa: Si __ No __
Zona de inunde: Si ___ No ___
Localizado dentro de 4 millas del Océano o de la bahía: Si ___ No___
Cantidad de obligación de exceso: $1 Millón___ $2 Millones___ Si mas alto favor de indicar
cantidad: ____________________
¿Cómo escucho de nuestra agencia?__________________________________________
NOSOTROS NECESITAMOS HACER UNA ORDEN DE CUENTA DE SEGURO. POR FAVOR INICIE DONDE INDICADO DANDO PERMISO PARA ORDENAR ESTO.
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