SEGURO PARA VEHICULO/ANTIGÜEDAD & CLÁSICO
Por favor mande la forma completa por FAX a Rocío: (201) 652-0721
Nombre: __________________________________ Fecha de Hoy: ____________________
Dirección Postal: _____________________________________________________________
Teléfono: CASA ___________ CELLULAR ____________ TRABAJO ____________
Por favor complete la siguiente pagina de información con todas las personas viviendo en su casa con una licencia de manejo. Esto incluye a personas que tienen su propio seguro.
Nombre Fecha # Seg. Social # Licencia Stado M/F Ano Estado
Nacimiento Licenciado Civil
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Información del vehiculo:
Ano Compañía Modelo # de VIN Tipo de Acción, Modificado Conductor Primario
& Exotico
#1 ___________________________________________________________________________
#2 ___________________________________________________________________________
#3 ___________________________________________________________________________
#4 ___________________________________________________________________________
Tipos de protectors:
Parqueado Deducible de Robo Deducible de Choque
Calle/Garaje y Fuego
#1 ___________________________________________________________________________
#2 ___________________________________________________________________________
#3 ___________________________________________________________________________
#4 ___________________________________________________________________________
Nombre de su compañía primaria y fecha de expiración: ___________________________________
Por favor liste demandas o accidents en los últimos cinco anos por cualquier conductor en su póliza. ______________________________________________________________________________
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Como se entero de nuestra agencia? ________________________________________________
Vehículo(s) de Antigüedad pueden ser usado para exposiciones, actividades, paradas y otras funciones de interés, pero no pueden ser usado para transporter pasajeros o mercancias.
NECESITAMOS UN ORDEN DE LOS RESULTADOS DE SEGURO. POR FAVOR INICIAL DONDE LOCALIZADO POR PERMISO A PEDIR ESTE DOCUMENTO.
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